For kvalitetssikring og for at vurdere effekten af behandlingen er det vigtigt, at alle patienter skal udfylde et Helbredstilstands spørgeskema. De indsamlede svar skal være med til at sikre udvikling og forbedring af behandlingen og danne grundlag for videre forskning.

VEJLEDNING:

Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål før behandlingen, og 3 måneder efter behandlingen.
Besvar hvert spørgsmål ved at sætte ring om det svar, der passer bedst på dig. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da blot så godt du kan. Der er ikke noget forkert svar.
Du bedes svarer ud fra de smerter du skal behandles for hos os. Prøv så vidt det er muligt at besvarer alle spørgsmål ud fra, hvordan netop dine smerter påvirker dig i forhold til spørgsmålene.
Hvis du er blevet behandlet og har besvaret skemaet, ved første konsultation, vil vi bede dig besvare spørgeskemaet igen
Du bedes igen kun besvarer skemaet ud fra de smerter du er blevet behandlet for hos os.
Alle data behandles og lagres ifølge gældende GDPR-regler og bruges kun til udvikling og forskning i cryoneurolyse smertebehandling.

Vælg hvor på kroppen du skal behandles:

Vælg hvilken side du skal behandles

1. Vejledning: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplys­ningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål.
Besvar hvert spørgsmål ved at sætte kryds ved det svar, der passer bedst på dig.Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt du kan.
Hvordan synes du dit helbred er alt i alt?

2. Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu?

3. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald hvor meget?
Krævende aktiviteter, som fx at løbe, løfte tunge ting, deltage i anstrengende sport

4. Lettere aktiviteter, såsom at flytte et bord, støvsuge eller cykle

5. At løfte eller bære dagligvarer

6. At gå flere etager op ad trapper

7. At gå én etage op ad trapper

8. At bøje sig ned eller gå ned knæ

9. Gå mere end én kilometer

10. Gå nogle hundrede meter

11. Gå 100 meter

12. Gå i bad eller tage tøj på

13. Har du inden for de sidste 4 uger, haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af dit fysiske helbred?
Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter

14. Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville

15. Jeg har været begrænset i hvilken slags arbejde eller andre aktiviteter, jeg har kunne udføre

16. Jeg har haft besvær med at udføre mit arbejde eller andre aktiviteter (f.eks. krævede det en ekstra indsats)

17. Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af følelsesmæssige problemer?
Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter

18. Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville

19. Jeg har udført mit arbejde eller aktiviteter mindre omhyggeligt, end jeg plejer

20. Inden for de sidste 4 uger hvor meget har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer vanskeliggjort din kontakt med familie, venner, naboer eller andre?

21. Hvor stærke fysiske smerter har du haft i de sidste 4 uger?

22. Inden for de sidste 4 uger hvor meget har fysisk smerte vanskeliggjort dit daglige arbejde (både arbejde udenfor hjemmet og husarbejde)

23. Disse spørgsmål handler om, hvordan du har haft det i de sidste 4 uger.
Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du følt dig veloplagt og fuld af liv?

24. Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du været meget nervøs?

25. Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du været så langt nede, at intet kunne opmuntre dig?

26. Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du følt dig rolig og afslappet?

27. Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du været fuld af energi?

28. Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du følt dig trist til mode?

29. Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du følt dig udslidt?

30. Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du været glad og tilfreds?

31. Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger har du følt dig træt?

32. Inden for de sidste 4 uger, hvor stor en del af tiden har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer gjort det vanskeligt at se andre mennesker (f.eks. besøge venner, slægtninge osv.)?

33. Hvor rigtige eller forkerte er de følgende udsagn for dit vedkommende?
Jeg bliver nok lidt lettere syg end andre

34. Jeg er lige så rask som enhver anden, jeg kender

35. Jeg forventer, at mit helbred bliver dårligere

36. Mit helbred er fremragende